Можно ли сделать выписку из амбулаторной карты
Содержание статьи
Новый порядок выдачи медицинских документов и выписки из амбулаторной карты
Выписки из амбулаторных карт и медицинские документы (их копии) должны выдаваться в соответствии с порядком и в сроки, утвержденные компетентным органом исполнительной власти. Нужно ли платить за выписку? Когда нельзя получить оригинал документа из карточки? Рассказывает наш эксперт.
На какие виды медицинской документации распространяется Порядок
Порядок, утв. приказом Минздрава России «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» от 31.07.2020 № 789н, вступивший в силу с 05.10.2020, регулирует выдачу следующих документов:
- медицинских документов, отражающих состояние здоровья гражданина, в т. ч. медицинской карты и результатов диагностических исследований, — в оригинале, в соответствии с перечнем (см. ниже);
- копий медицинских документов;
- выписок из медицинских документов (основной ранее применявшийся вид — выписка из амбулаторной карты по форме 027/у, подробности о применении — ниже).
Порядок применяется в том случае, если к медицинскому документу определенного вида неприменим особый порядок выдачи.
Обратите внимание! Предоставление пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из амбулаторной карты осуществляется бесплатно.
О медико-правовом значении медицинской документации читайте статью на сайте КонсультантПлюс. Если у вас еще нет доступа к системе КонсультантПлюс, вы можете оформить бесплатный пробный доступ на 2 дня.
Какие документы не могут быть выданы на руки пациенту в оригинале
Некоторые документы не выдаются в оригинале, если об этом указано в запросе. Выдается только копия либо выписка из следующих документов:
- медицинской карты;
- истории развития новорожденного;
- истории родов и некоторых других.
Копии заверяются подписью ответственного работника.
Требования к запросу о предоставлении выписки из амбулаторной карты или медицинского документа (копии)
Порядок оставляет открытым вопрос, выдавать ли больному на руки выписку без письменного запроса, как это принято в настоящее время. Установлено, что для получения каких-либо медицинских документов, их копий или выписок из них необходимо подать бумажный или электронный запрос, подписанный пациентом (законным представителем) в возрасте от 15 лет (с 16 лет — при диагнозе «наркомания», ч. 2 ст. 54 закона № 323-ФЗ).
Важно! Электронный документ должен быть подписан квалифицированной электронной подписью (ЭП) или простой ЭП при направлении запроса через «Госуслуги» (подобные сервисы уже применяются в некоторых регионах).
Впервые предусмотрены обязательные требования к реквизитам запроса:
- Наличие информации о пациенте (Ф. И. О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес (почтовый адрес для ответа), контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)) и законном представителе (аналогичный перечень сведений).
- Указание:
- на наименования медицинских документов (копий) к выдаче;
- сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка из его медицинских документов;
- период, за который пациент (представитель) намерен получить указанные документы или сведения.
3. Указание на способ получения запрошенных документов (лично, по почте, в электронном виде).
4. Дата составления документа, подпись заявителя.
Обратите внимание! При отсутствии какого-либо из реквизитов в запросе медицинская организация информирует об этом заявителя. Прямая норма о том, что это обстоятельство препятствует выдаче запрошенных документов, в Порядке отсутствует.
Правила выдачи выписок из амбулаторной карты и других медицинских документов
Выдача запрошенных медицинских документов производится по-разному, в зависимости от формы предоставления. Общие правила следующие:
- срок выдачи — 30 дней от момента регистрации запроса;
- медицинские документы и выписки выдаются на руки при личной явке по предъявлению паспорта;
- выписки и копии на бумажном носителе оформляются в 1 экземпляре;
- запись о выдаче вносится в личную медкарту пациента, а также в журнал приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них, ведение которого возлагается на ответственного работника;
- к медицинским документам (их копиям, выпискам из них) могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы и др.) или цифровые изображения на цифровых носителях, если на необходимость их предоставления было указано в запросе и они имеются в архиве медицинской организации.
Отменяется ли форма выписки из амбулаторной карты 027/у
Исходя из положений нового Порядка, выписка из амбулаторной карты по форме 027/у теперь может не применяться. Выписку составляют в произвольной форме на бланке медучреждения. Документ подписывается врачом и заверяется печатью учреждения.
Особенность оформления выписки из медицинской карты состоит в том, что новый нормативный акт, определяющий ее форму, отсутствует (исключением является форма 027-1/у — выписка для онкобольных). Для большинства других медицинских документов формы утверждены приказом Минздрава РФ «Об утверждении унифицированных форм…» от 15.12.2014 № 834н.
Выписка из медицинской карты ранее оформлялась по форме 027/у, утв. п. 103 раздела 1.3 приказа Минздрава СССР «Об утверждении форм…» от 04.10.1980 № 1030. Она применялась на основании письма Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 на период «до утверждения альбома новых учетных форм».
Порядком установлено, что пациенту может быть выдана выписка из медицинских документов, содержащая определенные сведения о его здоровье за указанный период.
Новые требования к выписке из амбулаторной карты/других медицинских документов
При определении в локальных нормативных актах реквизитов выписки из амбулаторной карты или других медицинских документов необходимо учитывать следующие положения Порядка, относящиеся к выпискам:
- содержание выписки определяется пожеланиями пациента, перечисленными в запросе;
- в бумажной выписке должны присутствовать: штамп медицинской организации (либо выписка выполняется на официальном бланке), подпись и личная печать врача, печать медицинской организации;
- электронная выписка подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью врача.
Отсутствие утвержденной формы выписки и требований к ее содержанию потенциально ограничивает права пациента, поскольку он может быть неосведомлен о перечне сведений, которые могут быть запрошены им в составе выписки.
Важно! Выписка из медицинской карты онкобольного оформляется в строгом соответствии с формой 027-1/у и инструкцией по заполнению, утв. приказом Минздрава РФ «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» от 19.04.1999 № 135.
О том, могут ли отказать в выдаче выписки из амбулаторной карты, читайте материал, подготовленный КонсультантПлюс. Если у вас еще не оформлен доступ к системе КонсультантПлюс, вы можете получить его бесплатно.
Источник
Правила оформления выписки из амбулаторной карты
Выписка из амбулаторной карты — документ установленной формы, который оформляется в поликлинике при направлении пациента на лечение в стационар или при окончании госпитализации.
В статье рассмотрим, как оформляется форма 027/у, в каких случаях ее требуют пациенты и какие правила нужно соблюдать при ее оформлении.
↯ Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ
Выписка: правила и образец
Выписка из амбулаторной карты образец которой рассмотрим далее, оформляется по утвержденной форме 027/у.
Выписку оформляют сотрудники поликлиники по месту жительства больного при его направлении на госпитализацию или стационаром после окончания лечения.
Также выписка заполняется в случае летального исхода пациента.
Посмотрите новый порядок ведения электронной меддокументации в журнале «Заместитель главного врача».
Как вести электронный документооборот. Инструкция для медучреждений
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного позволяет разным подразделениям медицинской организации обмениваться между собой основной информацией о пациенте, как то:
- установленный диагноз;
- наличие патологий и их течение;
- состояние больного на момент поступления в отделение и при выписке;
- перечень проведенных исследований;
- рекомендации врача по дальнейшему наблюдению и лечению пациента.
Пациент может получить документ лично на руки для передачи в стационар, также он может быть направлен в соответствующее подразделение почтой или курьером.
Открыть таблицу сейчас
Форма 027/у
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного формы 027/у была утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Данный приказ утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.88 № 750, который утвердил новую форму документа.
Выписка из амбулаторной карты форма 027 у выдается пациенту, когда ему нужно получить информацию о состоянии здоровья для предоставления по месту работы или учебы, а также при направлении на госпитализацию в стационар.
В первом случае выписка выступает альтернативой листка нетрудоспособности и выдается пациентам для предоставления в образовательную организацию или на работу.
Таким образом пациент может подтвердить, что он отсутствовал на работе/учебе в связи с обращением в медицинскую организацию, но этот документ не дает право получать пособие по нетрудоспособности.
Для чего пациенту требуется получение копий и выписок? Для того, чтобы:
- Обосновать прогул по месту работы.
- Объяснить отсутствие по месту учебы менее 28 дней (в этом случае вместе с выпиской пациент вправе получить справку формы 095/у).
- Закрыть «визовую дыру» в иностранном государстве.
- Продлить отпуск иностранному гражданину, который пребывает на территории РФ.
- Получить академический отпуск по месту учебы по состоянию здоровья.
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного
Скачать заполненный образец
Содержание
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного образец должна содержать следующую информацию о пациенте:
- индивидуальный номер в системе ОМС (№ полиса);
- жалобы, с которыми он обратился в медучреждение;
- симптомы заболевания, выявленные при осмотре у врача;
- результате проведенных анализов и обследований;
- врачебный диагноз.
Сведения, которые врач вносит в документ, должны полностью соответствовать информации в самой медицинской карте. Во многих случаях она служит основанием для дальнейшего лечения пациента.
Пример заполнения амбулаторной карты пациента до 75 лет
Открыть документ сейчас
Сроки выдачи
Закон «Об охране здоровья граждан в РФ» гарантирует каждому человеку право на получение в медицинской организации всех сведений, которые касаются его здоровья.
В том числе медорганизация не может препятствовать пациенту в получении выписок и копий из амбулаторной карты, и иной документации.
Для получения выписки из амбулаторной карты пациент должен обратиться в поликлинику по месту своего жительства с заявлением.
Сроки и порядок предоставлений определены Минздравом РФ.
Отдельные сроки, в течение которых может быть получена выписка, ведомством не утверждены. В связи с этим рекомендуем в таких случаях ориентироваться на сроки ожидания медпомощи, которые установлены территориальными программами госгарантий получения медуслуг.
Кроме того, в гражданском законодательстве РФ содержится норма по срокам предоставления выписки. Если соответствующими нормативными актами, их сутью и условиями не определены сроки исполнения обязательств, то эти обязательства должны быть исполнены сторонами в срок, не превышающий 1 неделю с момента предъявления требований.
Алгоритм движения амбулаторных карт в поликлинике
Открыть документ сейчас
Таким образом, выписка должна быть оформлена с учетом срока оказания медицинской помощи, но он не должен превышать одной недели с момента предъявления соответствующих требований.
Если выписка оформляется не для последующей госпитализации больного в стационар, возможны два варианта действий:
- Выписку необходимо предоставить пациенту в течение недели с момента получения от него заявления.
- Заявление пациента о получении выписки можно рассматривать в качестве особого случая обращения пациента в медучреждение.
Если пациент направил в медучреждение письменное заявление о предоставлении выписки из амбулаторной карты, то срок рассмотрения этого запроса не должен превышать одного месяца с момента его получения. Основание — федеральное законодательство о рассмотрении обращений граждан.
О том, как на практике внедрить чипирование амбулаторных карт пациентов, рассказали эксперты Системы Главная медсестра.
Ошибки врачей при выдаче выписки из медкарты
Форма 027 у должна соответствовать требованиям, предъявляемым к оформлению этого бланка.
Главная ошибка врачей при оформлении — внесение в нее данных, не соответствующих содержанию амбулаторной или стационарной карты.
В этом случае действия врача могут рассматриваться как подделка документов. Ответственность за такие действия предусмотрена ст. 327 УК РФ.
Выписка из амбулаторной карты должна полностью соответствовать данным, которые содержатся в оригинальном документе.
Сроки хранения медицинских документов
Открыть таблицу сейчас
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Выдается ли ксерокопия ВСЕЙ амбулаторной карты по просьбе пациента?
Да. Но На основании Вашего письменного заявления.
Для сведения: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1175 н
Основания, порядок и сроки предоставления пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них
1. Настоящие основания, порядок и сроки устанавливают правила предоставления медицинскими организациями медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента (далее — медицинские документы), их копий и выписок из них.
2. Медицинские документы включают в себя первичные медицинские документы, в том числе амбулаторную карту и медицинскую карту стационарного больного, и результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований.
3. Выдача пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) медицинских документов, их копий и выписок из них осуществляется на основании письменного заявления пациента (его законного представителя, доверенного лица).
4. Письменное заявление о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них подается пациентом (его законным представителем, доверенным лицом) в свободной форме и содержит:
1) сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о месте жительства;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;
д) номер контактного телефона (при наличии);
е) электронный адрес (при наличии);
2) указание на медицинские документы (их копии) и выписки или сведения, отражающие состояние здоровья пациента, запрашиваемых пациентом (его законным представителем, доверенным лицом);
3) указание на способ получения пациентом (его законным представителем, доверенным лицом) запрашиваемых медицинских документов, их копий или выписок из них (при личном обращении, по почте, в форме электронного документа);
4) дополнительно к письменному обращению пациента прилагается копия паспорта пациента или документа, удостоверяющего личность и гражданство.
5. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):
1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице), указанные в подпункте 1 пункта 4 настоящего порядка;
2) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:
а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.
6. Выдача пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) медицинских документов, их копий и выписок сопровождается соответствующей записью в журнале выдачи медицинских документов, указывающей:
лицо, обратившееся за выдачей медицинских документов (пациент, его законный представитель, доверенное лицо);
паспортные данные либо данные документа, удостоверяющего личность и гражданство пациента (его законного представителя, доверенного лица),
7. Выдача пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) первичных медицинских документов ограничивается случаями, не связанными с выносом указанных документов за пределы медицинской организации, осуществляющей их хранение.
В иных случаях первичные медицинские документы выдаются на основании предъявления расписки пациента (его законного представителя, доверенного лица), в которой указываются цели выдачи соответствующих документов и срок, в который пациент (его законный представитель, доверенное лицо) обязуются возвратить их в медицинскую организацию, осуществляющей их хранение.
Медицинский работник, осуществляющий выдачу на основании письменного заявления первичных медицинских документов пациенту (его законному представителю, доверенному лицу), обеспечивает хранение расписки, выданной пациентом (его законным представителем, доверенным лицом), и копии паспорта или документа, удостоверяющего личность и гражданство пациента (его законного представителя, доверенного лица). В случае если пациент (его законный представитель, доверенное лицо) не осуществил возврат первичных медицинских документов в срок, указанный в расписке, медицинская организация вправе отказать в выдаче первичных медицинских документов указанным лицам при их последующих обращениях.
8. При выдаче пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований факт выдачи заключений фиксируется в первичных медицинских документах.
9. Документы, полученные от пациента (его законного представителя, доверенного лица), в том числе указанные в пункте 4 оснований, архивируются и хранятся совместно со всеми документами пациента в соответствии с порядком хранения таких документов, установленным в медицинской организации.
10. В случае если в письменном заявлении не указано, в какой форме осуществляется представление медицинских документов, запрашиваемых пациентом (его законным представителем, доверенным лицом), медицинская организация определяет форму предоставления сведений, отражающих состояние здоровье (медицинские документы, их копии или выписки из них) самостоятельно.
11. Копии медицинских документов или выписки из них оформляются с проставлением штампа медицинской организации или подписываются лечащим врачом и представителем администрации медицинской организации, заверяются личной печатью врача, выдавшего копию медицинского документа или выписку из него, и круглой печатью медицинской организации.
12. Копии первичных медицинских документов или выписки из медицинских документов оформляются в двух экземплярах в срок не более двух рабочих дней со дня подачи письменного заявления пациентом (его законном представителем, доверенным лицом) при оказании медицинской помощи в плановой форме и в течение одного рабочего дня при оказании медицинской помощи в экстренной или неотложной форме и могут быть выданы пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) в одном экземпляре по истечении указанных сроков.
13. При необходимости лечащий врач и (или) руководитель медицинской организации (подразделения) должны сопроводить выдачу предоставляемых сведений устными разъяснениями в доступной форме.
14. По согласованию с пациентом (его законным представителем, доверенным лицом) запрашиваемые сведения о состоянии здоровья на бумажном носителе, оформленные в соответствии с настоящим порядком, могут быть по решению руководителя медицинской организации дополнены на цифровом носителе их копией или другими данными в течение рабочего дня. Возможность выдачи сведений на цифровом носителе, их характер и объем определяются руководителем медицинской организации.
Желаю удачи. В.
Источник