Можно ли получить больничный по дмс

Содержание статьи

Как дешевле купить жизнь и здоровье

Какие услуги покрывает полис ОМС и кому он положен?

Бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в объеме базовой программы доступна всем россиянам, а также иностранцам, временно или постоянно проживающим в России. В базовую программу входит первичная и скорая медико-санитарная помощь (в том числе высокотехнологичная) при заболеваниях практически всех органов и систем организма (дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и др.), включая травмы, отравления, эндокринные и иммунные нарушения, онкологические, инфекционные заболевания (кроме заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита); врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения. ОМС покрывает лечение отдельных состояний, возникающих у детей в перинатальный период, беременность, роды, послеродовой период и аборты.
Военнослужащие исключены из системы ОМС.
Помимо федеральной «базы», в каждом регионе существует своя собственная программа, дополняющая федеральный минимум, набор доступных услуг в них сильно различается. Выяснить, что именно входит в территориальную программу ОМС, лучше всего в страховой компании, выдавшей вам полис.
При отсутствии в клинике нужного специалиста или оборудования вас должны направить в другую медицинскую организацию, работающую по программе ОМС, где такие услуги оказывают.
Если вас вынудили заплатить за бесплатную услугу или отослали в коммерческую клинику, обратитесь в страховую компанию с жалобой — она проведет расследование и примет меры к клинике-нарушителю.

Как выбрать покрытие по полису ДМС, чтобы сэкономить?

Для того чтобы выбрать оптимальный по соотношению «цена — качество» вариант, следует проанализировать актуальность для вас следующих опций:
— возможность поликлинического обслуживания (как правило, оно необходимо);
— вызов врача на дом (проверьте регион покрытия этой услугой!);
— экстренная и плановая госпитализация;
— стоматология (стоит по ДМС недешево, но по факту включает в себя ограниченное количество манипуляций, например лечение определенного количества зубов, исключает протезирование и т. д.).
Исключение одной или нескольких ненужных вам опций существенно удешевит полис ДМС. Также имейте в виду, что сэкономить можно и на категории клиники, в которой вы хотите обслуживаться, — это вовсе не обязательно скажется на качестве медобслуживания.

Как работают полисы ОМС и ДМС, если я хочу обратиться за медпомощью не в регионе своего проживания?

Полис ОМС действует по всей России, однако если вам требуется медпомощь не в регионе регистрации, то вы ее получите лишь в объеме базовой федеральной программы. Покрытие полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) полностью зависит от условий вашего договора со страховой компанией. Если в качестве зоны действия полиса выбрана вся Россия, то в любом регионе вам окажут помощь в полном объеме (при наличии такой возможности местных медучреждений).

Что делать, если в государственной клинике предлагают ждать необходимого медицинского исследования около месяца?

Можно подождать очереди на бесплатное обследование. Или получить платную услугу в более короткий срок. Вы можете обратиться в коммерческий отдел все той же государственной клиники или в частную клинику, заключить договор на оказание необходимой вам медуслуги и пройти обследование без очереди.
Также более-менее оперативно сделать исследование можно по полису ДМС. Прием специалистов проходит по предварительной записи, но договор со страховой компанией предусматривает целый список медицинских учреждений, поэтому обычно можно найти свободное место для срочного исследования. Однако проведение исследований (анализ крови, УЗИ, МРТ, кардиограмма и пр.) по ДМС, так же как и по ОМС, нужно согласовывать со страховой компанией и получать направление от врача общей практики или терапевта.

Как лучше пройти диспансеризацию: по ОМС или по ДМС?

Большинство программ ДМС не предусматривают прохождения профилактического скрининга, сдача анализов и проведение исследований проводятся по назначению врачей-специалистов или врача общей практики при наличии у вас жалоб на здоровье и соответствующих показаний. Регулярный скрининг включается в некоторые программы страхования от критических заболеваний.
В рамках ОМС раз в два-три года каждый может пройти диспансеризацию, которая состоит из двух этапов. Первый этап (скрининг) включает в себя общие обследования, если выявлены нарушения или заболевания, требующие углубленного обследования, — консультации узких специалистов и различные исследования, они проводятся во время второго этапа диспансеризации. Перечень скрининговых исследований ограничен, но если врач приходит к выводу о необходимости дальнейших диагностических мероприятий или осмотров специалистов, не входящих в перечень первого и второго этапов, то эти осмотры будут проведены в рамках ОМС бесплатно.

Кто выбирает стационар при необходимости госпитализации — врач, пациент или страховая?

При госпитализации по ДМС (если она включена в страховую программу) стационар, в который госпитализируется застрахованный, страховая компания выбирает по своему усмотрению из числа подключенных к данной программе. Если врач, наблюдающий пациента по ОМС, принимает решение о госпитализации, этот вопрос также, как правило, решается без участия пациента — в зависимости от профиля больницы и наличия мест.

Могу ли я оформить больничный по полису ДМС?

Вы можете получить больничный лист как по полису ДМС, так и по полису ОМС. Закрывать документ не обязательно в медучреждении, открывавшем его. К примеру, вы можете получить больничный на руки от врача, вызванного на дом из клиники по полису ДМС, а закрыть его в поликлинике по месту жительства, к которой вы прикреплены в системе ОМС.

Обслуживаются ли беременные по ДМС?

Полис ДМС, как правило, не покрывает ведение беременности и роды. Рекомендуется заключать отдельный договор с выбранной клиникой/роддомом и конкретным врачом.

Если у меня обнаружат онкологию или другое серьезное заболевание, каким полисом — обязательным или добровольным — лучше воспользоваться?

Программа ОМС подразумевает бесплатное лечение онкологических заболеваний по месту постоянной регистрации. Лечение онкологии по базовой страховке ДМС не предусмотрено. Сейчас растет популярность специальных программ страхования от [онкологических заболеваний](https://www.banki.ru/insurance/order/life/onko/) и других критических заболеваний. Они могут включаться как опция в договор ДМС или программу страхования жизни, а также продаются страховыми компаниями как отдельные коробочные продукты.

Разные страховщики используют разный подход к страхованию от критических заболеваний: кто-то гарантирует лечение в России или за рубежом (в зависимости от выбранной программы) в пределах страховой суммы плюс соответствующий сервис, кто-то выплачивает страховую сумму и оказывает ассистанские услуги (подтверждение диагноза, второе медицинское мнение, подбор медучреждения, организация переезда, проживания, услуг переводчика и юриста и т. п.). Подобные страховки имеют временную франшизу — они начинают действовать через 4—6 месяцев после заключения договора.

Какие услуги я могу получить по «телемедицинскому» полису?

Дистанционное общение врача и пациента разумно использовать в тех случаях, когда нет необходимости в очном контакте. Врач, консультирующий удаленно, не имеет права ставить диагноз, но может оценить серьезность возникшей проблемы со здоровьем, направить к нужным специалистам и рассказать, какие исследования необходимо сделать, может прокомментировать имеющиеся на руках результаты анализов и исследований, дать рекомендации по уходу за ребенком и т. п. Подразумевается, что в дальнейшем спектр услуг, оказываемых дистанционно, будет расширяться, в частности лечащие врачи смогут дистанционно наблюдать пациентов с хроническими заболеваниями.

Источник

ДМС для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

Некоторые компании предлагают своим сотрудникам расширенный социальный пакет, в котором предусмотрено добровольное медицинское страхование. Этот полис позволяет получать более качественное лечение. Но к сожалению, не все пользуются им, так как сотрудники не знают, что такое ДМС, не догадываются о всех возможностях.

Что такое ДМС и для чего он нужен

Добровольное медицинское страхование предоставляется работодателем. Оно отличается от обязательного тем, что включает в себя расширенный список медицинских услуг. Добровольное страхование регламентировано законом «Об организации страхового дела в РФ» и законом «О медицинском страховании граждан в РФ».

Оно не бесплатное, за него нужно платить страховой компании, но оплачивает страховку не застрахованный, а работодатель. Страховка распространяется сразу на всех сотрудников, а не на одного, но каждый имеет свой личный полис ДМС. Чаще он предоставляется работникам, работающим в компании больше 1 года, в которых работодатель уверен. Страховка не дешевая, поэтому выдавать ее стажерам или людям, которые только недавно трудоустроились, нет смысла.

Работодатель сам выбирает набор услуг, которые будет покрывать медицинская страховка. Если он хочет сэкономить деньги, то может заказать программу с ограниченным покрытием. Но в любом случае владелец полиса имеет право на лечение и диагностику не только в государственных больницах, но и частных клиниках, рассчитывать на более высокое качество обслуживания.

В системе ДМС есть 3 субъекта: организация, СК и персонал. Страхователем выступает предприятие, на котором работают люди. У него заключен договор со страховой компанией. Каждому сотруднику выдается медицинский полис, с которым он должен обращаться в клинику в случае болезни или других проблем со здоровьем.

Примечание! Все условия ДМС прописаны в страховой программе. Она содержит информацию об учреждениях, куда можно обращаться за бесплатным лечением.

Как работает медицинская страховка? Страховым случаем является обращение человека в больницу за медицинской помощью при болезни или травме. Страховщик оплачивает сотруднику только лечение по показаниям врача. Если человек обратился в больницу для обследования с профилактической целью, то рассчитывать на компенсацию не стоит. Придется платить из своего кармана.

Важно! Страховщик может частично оплатить лечение, если сумма за него превышает стоимость, указанную в страховом договоре.

Плюсы и минусы ДМС

ДМС открывает перед сотрудниками и работодателями новые возможности. Фирмы таким образом показывают свою заботу о персонале, повышают свою привлекательность и конкурентоспособность, создают улучшенные условия труда. Это возможность привлечь к себе высококвалифицированные кадры. Организациям также выгодно оформлять ДМС для работников и с финансовой точки зрения. За счет уменьшения прибыли снижаются налоги.

Что дает ДМС сотрудникам? Они получают такие выгоды:

возможность лечиться в частных центрах и получать качественное обслуживание;
покупать лекарства по скидке;
проходить обследование на современном точном оборудовании;
бесплатно сдавать дорогостоящие анализы;
не стоять в очередях;
лечиться на дому;
проходить реабилитацию в санаториях или специализированных курортных лечебницах;
лечиться в стационаре, находясь в отдельной палате со всеми удобствами;
получать профессиональную стоматологическую помощь;
быстро проходить медосмотры.

Благодаря качественному и правильному лечению, рабочий быстрее выздоравливает и приступает к работе, увеличивая прибыль компании.

Плюсом страхования также является ДМС для родственников. Действие полиса может распространяться на детей и супругов. Но такие привилегии для родственников требуют больших затрат от работодателя, поэтому включаются в программу редко. Преимущественно эта опция используется для дополнительной стимуляции ценных кадров.

Недостатком страхования работников является тот факт, что человек не может выбрать учреждение, с которым не сотрудничает СК.

Перечень медицинских услуг

Если фирма предлагает своим сотрудникам ДМС, то нужно уточнить, что оно покрывает. В целом, список может выглядеть так:

вызов скорой помощи или врача на дом;
амбулаторно-поликлиническое лечение;
диагностика;
процедуры;
услуги семейного врача;
стоматология;
экстренная госпитализация;
стационарное лечение;
санаторно-курортное оздоровление;
иммунопрофилактика.

СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом. За те лекарства, которые пациент «выпишет» себе сам, придется платить самостоятельно.

Медстраховка может иметь множество подводных камней, касающихся не только перечня услуг, но и кратности обращения в больницу. Например, бывает такое, что бесплатно полисом предусмотрено только 2-3 консультации врачей за год. За остальные посещения нужно будет платить или идти в государственную больницу по ОМС.

Еще одним исключением может стать вид болезни, с которым сотрудник обратится в клинику. Если у пациента онкологическое заболевание, гепатит или сахарный диабет, то ему не стоит рассчитывать на бесплатную помощь. Лечение на бесплатной основе будет предоставлено лишь в случае угрозы жизни.

Как оформить

Процедура коллективного медицинского страхования достаточно трудоемкая. В первую очередь, она должна быть предусмотрена трудовым или коллективным договором, которые действуют на предприятии.

К выбору СК нужно подойти ответственно, выбрать лучшую. Перед заключением договора необходимо запросить лицензию и разрешительную документацию, удостовериться, что она работает в соответствии с законом, а также оценить страховщика по таким критериям:

рейтинг в реестре СК;
отзывы клиентов;
история страховых выплат;
сеть клиник;
стоимость страховых услуг.

После того, как работодатель определится с СК, можно оформлять ДМС для сотрудников. Для этого необходимо подать письменное заявление (образец). Помимо него, страховщику нужно предоставить все регистрационные и учредительные данные фирмы, список сотрудников, которые будут страховаться. Необходимо также определиться с программой медицинского страхования. От нее будут зависеть суммы страховых выплат.

Одновременно с этим, в организации должен быть издан приказ о добровольном медицинском страховании для работающих. Далее издается локальный нормативный акт, каждый работник ознакамливается с условиями и расписывается в реестре.

После заключения договора с СК, сотрудники должны забрать свои полисы у страховщика. Они дополнительно будут проинформированы обо всех условиях страхования.

Выбор программы

СК предлагают организациям программы, предназначенные для:

руководителей;
менеджеров среднего звена;
простых работников.

Чем выше должность, тем больший объем услуг.

Заключение договора с СК

Работодатель заключает договор с СК от имени персонала. В нем должна содержаться такая информация:

поименный список сотрудников;
страховая сумма на получение медицинских услуг;
срок действия договора;
порядок выплаты страховых взносов и компенсаций;
обязанности и права всех субъектов (страховщика, страхователя и застрахованных лиц).

Заключить соглашение можно в СК «МТС», «СОГАЗ», «Росгосстрах», «АльфаСтрахование», «ВСК», «ВТБ» и других.

Примечание! Страховка действует 1 год. Застрахованный может лечиться на сумму от 10 до 310 тыс., в зависимости от тарифного плана.

Стоимость

Рассчитать стоимость ДМС достаточно просто. Для этого нужно знать количество сотрудников и выбранную программу. В среднем, страхование одного работника обходится в пределах 6-10 тыс. руб. Чем больше услуг содержится в программе, тем дороже обходится полис.

Примечание! СК предлагают фирмам снижение стоимости ДМС с каждым новым застрахованным сотрудником.

Заключая страховое соглашение на 1 год, фирма получает налоговые льготы. Взносы являются расходами компании, выплачиваются из прибыли предприятия. При расчете они учитываются в размере 6% от заработной платы. Из общей суммы взносов не берется ЕСН и НДФЛ. Во время расчетов работодатели руководствуются регламентом статьи 17 ФЗ№1499-1.

Если сотрудник проходил санаторно-курортное лечение, то фирма также освобождается от уплаты НДФЛ. Что касается страхования родственников, то работодатель не получает никаких дополнительных налоговых льгот, поэтому неохотно заказывает эту дополнительную услугу.

Как пользоваться ДМС

В страховой компании или на коллективном собрании расскажут, как пользоваться ДМС. Если наступил страховой случай, нужно обратиться в поликлинику, имея при себе полис.

Примечание! Если бесплатно получить медицинские услуги по ДМС не получается, можно воспользоваться ОМС.

Чтобы проверить, в какое учреждение можно обратиться, необходимо зайти в «Личный кабинет» на сайте СК. У сотрудника есть возможность не только уточнить всю необходимую информацию, но и записаться на прием.

Как получить компенсацию

Выплаты страховых взносов в денежном эквиваленте ждать не стоит. Процесс выглядит так:

застрахованное лицо обращается в лечебное учреждение, получает необходимую медицинскую помощь;
страховая компания согласовывает с больницей стоимость лечения, выставляется счет, который оплачивается безналичным способом;
предприятие платит СК.

Однако при покупке лекарственных препаратов, выписанных по рецепту врача, выплаты можно получить наличными. Но желательно заранее проконсультироваться со страховым агентом.

Действует ли полис после увольнения

После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.

Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.

Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.

При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.

Источник: https://gidpostrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/dms/chto-takoe-dms-dlya-sotrudnikov.html

Источник