Холестаз у беременных что можно кушать

Холестаз у беременных

Симптомы холестаза у беременной

  • Зуд кожи — главный (и долгое время единственный) симптом заболевания. Как правило, зуд беспокоит ночью, днем уменьшается. Некоторые больные отмечают усиление зуда зимой.
  • Ксантомы (небольшие образования желтого или коричневатого цвета, располагаются чаще всего на груди, спине и локтях). Появление ксантом связано с отложением липидов (жиров) в результате нарушения их обмена.
  • Ксантелазмы (небольшие образования желтого или коричневатого цвета, располагающиеся симметрично на веках). Их появление связано с нарушениями обмена жиров в организме.
  • Расчесы кожи, возникающие из-за сильного кожного зуда гнойничковые высыпания.
  • Обесцвечивание кала и потемнение мочи;
  • Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (глаз, ротовой полости), склер глаз).
  • Гиперпигментация кожи (усиление окраски, потемнение) за счет отложения меланина (особое химическое соединение, который придает окрашивание коже);
  • Стеаторея (выделение большого количества жиров с каловыми массами). Ее появление обусловлено недостаточным всасыванием жиров в кишечнике, в результате чего кал становится жидким, жирным, кашицеобразным, с неприятным запахом, с трудом смывается со стенок унитаза.
  • Изменение цвета кала и мочи (потемнение мочи и обесцвечивание кала).
  • Повышенная кровоточивость, которая связана со снижением всасывания жирорастворимого витамина К в кишечнике.
  • Гиповитаминозы — дефицит (недостаток) витаминов в организме. Гиповитаминоз при холестазе связан с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов в кишечнике (А, Д, Е):
    • дефицит витамина А (« куриная слепота» — нарушение сумеречного зрения (зрение при плохом освещении), сухость кожи, слизистых оболочек и склер глаз);
    • витамина Д (остеопороз — снижение плотности костной ткани, переломы костей);
    • витамина Е (мышечная слабость).
  • Холелитиаз (образование камней в желчном пузыре и желчных протоках).

Формы холестаза у беременной

По локализации (расположению) процесса холестаз делится на:

  • внутрипеченочный (застой желчи происходит на уровне внутрипеченочных желчных протоков или клеток печени — гепатоцитов, то есть локализуется внутри печени);
  • внепеченочный (застойные явления наблюдаются при обструкции (закупорке) внепеченочных желчных протоков).

По наличию желтухи (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (глаз, ротовой полости), склер глаз) холестаз бывает:

  • желтушным;
  • безжелтушным.

По степени выраженности клинических симптомов заболевания выделяют:

  • острый холестаз (симптомы заболевания ярко выражены, появляются внезапно);
  • хронический холестаз (симптомы слабо выражены, нарастают в течение нескольких недель и месяцев).

По механизму возникновения холестаз может быть:

  • парциальным — при этой форме холестаза отмечается уменьшение объема выделяемой желчи;
  • диссоциативным — наблюдается задержка выделения лишь некоторых компонентов желчи, например, желчных кислот;
  • тотальным — наблюдается нарушение поступления желчи в 12-перстную кишку.

По наличию цитолиза (разрушения клеток) холестаз бывает:

  • без цитолиза;
  • с цитолизом.

Особой формой холестатического синдрома является холестаз беременных (внутрипеченочный холестаз беременных, акушерский холестаз).

Одной из причин развития заболевания являются выраженные гормональные перестройки во время беременности, в результате чего происходит замедление поступления желчи в кишечник (ее застой). Как правило, это явление временное и проходит после родов (в течение 1-2 недель).

Причины холестаза у беременной

У беременных могут быть следующие причины холестаза.

  • Нарушение образования желчи:
    • алкоголизм и алкогольное поражение печени;
    • вирусные заболевания печени (гепатиты);
    • отравления и токсические повреждения печени (яды, соли тяжелых металлов);
    • лекарственное поражение печени (при приеме некоторых лекарственных препаратов, оказывающих токсическое (ядовитое) действие на печень);
    • цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью);
    • сепсис (заражение крови);
    • застойная сердечная недостаточность (неспособность сердца выполнять свои функции в полном объеме).
  • Нарушения, связанные с экскрецией (выделением) и током желчи:
    • билиарный цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью);
    • злокачественные новообразования (опухоли, рак) печени;
    • первичный и вторичный склерозирующий холангит (заболевание, связанное с прогрессирующим воспалением стенок желчных протоков, которое в итоге приводит к их сужению);
    • реакция « трансплантат против хозяина» — реакция отторжения (плохая приживаемость пересаженного органа) трансплантата (пересаженный орган) после трансплантации (пересадки органов);
    • синдром (болезнь) Кароли (редкое наследственное заболевание, характеризующееся расширением желчных протоков);
    • туберкулез печени (инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмом — Mycobacterium tuberculosis);
    • гельминтозы (заболевание, связанное с попаданием в организм червей-паразитов);
    • саркоидоз (заболевание, при котором происходит образование гранулé м (плотных узелков разного размера, связанных с воспалением) во многих органах).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика холестаза у беременной

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы заболевания, беспокоит ли пациента кожный зуд, были ли эпизоды желтухи (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (глаз, ротовой полости), склер глаз), с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, появились ли симптомы до или во время беременности и др.).
  • Анализ анамнеза жизни (были у пациентки какие-либо заболевания печени, инфекции, страдает ли пациентка алкоголизмом и др.).
  • Физикальный осмотр. Определяется возможная желтушность кожи и склер глаз и ее интенсивность, при перкуссии (простукивании) и пальпации (ощупывании) живота определяются размеры печени, ее болезненность, оценивается состояние кожи (расчесы, ксантомы (небольшие образования желтого или коричневатого цвета, располагаются чаще в области век, на груди, спине и связаны с отложением липидов (жиров) из-за нарушенного его обмена) и др.).
  • Анализ крови (выявляют анемию (снижение концентрации эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина — белка-переносчика кислорода), лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов — белых клеток крови)).
  • Анализ мочи (обнаруживаются желчные пигменты).
  • Анализ мочи (обнаруживаются желчные пигменты (компоненты желчи)).
  • Биохимический анализ крови (выявляют гипербилирубинемию — повышение билирубина в крови (желчный пигмент), повышение уровня липидов, желчных кислот, изменения липидного спектра (содержание различных форм липидов) сыворотки крови), повышение ферментов (особые белки, участвующие в химических реакциях в организме): щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы.
  • Инструментальные методы исследования:
    • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для выявления увеличенной печени, изменений желчного пузыря;
    • магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости выявляет возможные изменения печени, желчного пузыря;
    • магниторезонансная холангиография (метод обследования желчных протоков) — является наиболее перспективным методом исследования в связи с его высокой информативностью;
    • биопсия печени (исследование участка органа) для выявления причины холестаза и возможных изменений печени.
  • Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможны также консультации терапевта, гепатолога.
Читайте также:  Можно ли кушать апельсин с шкуркой

Лечение холестаза у беременной

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Лечение заболевания только консервативное (безоперационное).

При лечении холестаза используют:

  • препараты, содержащие УДХК (урсодезоксихолевую кислоту), — они безопасны для матери и ребенка, уменьшают явления холестаза, снимают зуд;
  • гепатопротекторы (защищающие печень);
  • крема с успокаивающими компонентами (календула, ромашка), короткие курсы гормональных препаратов — для облегчения зуда.

Осложнения и последствия холестаза у беременной

  • Остеопороз (снижение плотности костной ткани).
  • Кровотечения (возникают из-за дефицита витамина К).
  • Гемеролопия (« куриная слепота», снижение зрения в сумерках, которое связано с нарушением поступления витамина А).
  • Образование камней в желчном пузыре и желчных протоках с дальнейшим развитием холангита (воспаления желчных протоков).
  • Печеночная недостаточность (неспособность печени выполнять свои функции).
  • Цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).

Профилактика холестаза у беременной

  • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
  • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
  • Своевременное лечение заболеваний, на фоне которых развивается застой желчи (удаление опухолей, камней, дегельминтизация (комплекс мероприятий, направленных на удаление паразитов из организма) и др.).
  • Отказ от употребления алкоголя.
  • Диета (стол №5) и коррекция питания: уменьшение количества потребляемой жирной, жареной, острой пищи, животных жиров, замена их на растительные.
  • Разрешается:
    • соки фруктовые и ягодные некислые, компоты, кисели, некрепкий чай и кофе с молоком;
    • хлеб пшеничный, ржаной, печенье из несдобного теста;
    • обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, нежирные сыры;
    • различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий;
    • масло сливочное, растительное масло до 50 г в день;
    • мясные изделия из нежирной говядины, курятины и других постных сортов птицы, отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые;
    • каши;
    • овощи, зелень;
    • яйца (не более одного в день);
    • фрукты и ягоды, кроме очень кислых, компоты, кисели;
    • сахар, варенье, мед.
  • Запрещается:
    • ​изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);
    • кулинарные жиры, сало;
    • супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;
    • щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
    • жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курятина);
    • жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);
    • яйца жареные и сваренные вкрутую;
    • маринованные овощи, консервы, копчености, икра;
    • горчица, перец, хрен;
    • клюква, кислые фрукты и ягоды;
    • мороженое, изделия с кремом, шоколад;
    • черный кофе, какао, холодные напитки;
    • алкогольные напитки.
  • Профилактика послеродовых кровотечений, возникновение которых связано с нарушением всасывания витамина К в кишечнике. Для этих целей назначают препараты витамина К.

Источник

Холестаз беременных (Возвратная холестатическая печеночная желтуха беременных, Гестационный кожный зуд)

Холестаз беременных — это вариант гестационного дерматоза, вызванный идиопатическим внутрипеченочным застоем желчи. Проявляется зудом кожи, желтушностью кожных покровов, диспепсическими симптомами, осветлением кала, потемнением мочи. Диагностируется на основании данных об уровне желчных кислот, билирубина, печеночных ферментов, факторов гемостаза с подкреплением результатами УЗИ печени. Для лечения применяются урсодезоксихолевая кислота, гепатопротекторы, холеретики, антигистаминные препараты, витаминно-минеральные комплексы, энтеросорбенты, детоксикационная терапия.

Общие сведения

Распространенность холестаза беременных (возвратной холестатической печеночной желтухи, гестационного кожного зуда) колеблется от 0,1% до 2%. Наиболее часто заболевание выявляют в Боливии, Чили, Скандинавии, Китае, северных территориях России. Патология зачастую носит семейный характер. Вероятность развития гестационного холестаза повышается у женщин, принимавших до беременности эстроген-гестагенные оральные контрацептивы, антибиотики. В группу риска также входят пациентки с непереносимостью макролидов, эритромицинов, желудочно-кишечной патологией, эндокринными болезнями. Риск рецидива акушерской желтухи при повторной беременности достигает 60-80%.

Читайте также:  С чем можно кушать печенку

Холестаз беременных

Холестаз беременных

Причины

Этиология гестационного зуда на сегодняшний день окончательно не установлена. Поскольку заболевание ассоциировано с беременностью и нередко проявляется у нескольких женщин одной семьи, вероятнее всего, в его развитии ведущую роль играют гормональные сдвиги у предрасположенных пациенток. Специалисты в сфере акушерства считают основными предпосылками возникновения холестаза в период гестации:

  • Увеличение концентрации эстрогенов. К концу беременности уровень эстрогенных гормонов возрастает более чем в 1000 раз. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, эстрогены усиливают синтез холестерина, за счет чего изменяется состав желчи. Под их влиянием у беременных также возникает дисбаланс желчных кислот: снижается концентрация дезоксихолевой, хенодезоксихолевой кислот и возрастает содержание холевой. Из-за снижения активности транспортных белков печени уровень желчных кислот в желчи уменьшается, соответственно, их поступление в кровь увеличивается. Изменения сильнее выражены при высокой гиперэстрогении, характерной для многоплодной беременности.
  • Повышенная чувствительность к эстрогенам. Изменение коллоидного равновесия желчи происходит у всех беременных, однако лишь у некоторых из них развивается клинически выраженный холестаз с зудом кожи. Вероятнее всего, это обусловлено генетическими аномалиями, которые изменяют чувствительность клеток печени, билиарных канальцев к эстрогенным гормонам или влияют на активность ферментных систем, обеспечивающих синтез и транспортировку желчных кислот. Подтверждением наследственной природы гестационного холестаза является достоверно более частое выявление у беременных с акушерской желтухой и их родственников тканевых антигенов HLA-А31, HLA-w16, HLA-B8.

Дополнительным фактором, способствующим нарушению оттока желчи и повышению количества желчных кислот в плазме крови, становится воздействие прогестерона. Прогестины оказывают расслабляющий эффект на гладкие мышечные волокна, что приводит к ухудшению моторики желчного пузыря, желчевыводящих путей, усиливающей внутрипеченочный застой желчи. Кроме того, за счет замедления перистальтики кишечника нарушается обратное всасывание желчных кислот, их дисбаланс усугубляется.

Патогенез

Механизм возникновения холестаза беременных обусловлен раздражающим воздействием на кожные рецепторы желчных кислот, концентрация которых в крови при внутрипеченочном застое желчи увеличивается. Ведущим патофизиологическим звеном гепатоцеллюлярного холестаза становится снижение текучести базолатеральной и, несколько реже, каналикулярной мембраны. Проницаемость клеточной оболочки нарушается за счет недостаточности гепатобилиарного транспорта при врожденной несостоятельности белков-транспортеров и повышения концентрации холестерина из-за действия эстрогенов.

Указанные факторы снижают активность S-аденозилметилсинтетазы и тормозят синтез S-адеметионина. В результате течение биохимических процессов в гепатоцитах еще более дестабилизируется, гепатоцеллюлярные мембраны теряют фосфолипиды, уменьшается активность Na-К-АТФазы, остальных транспортных протеинов, снижаются запасы главных детоксикационных субстанций (глутатиона, таурина, других тиолов и сульфатов), что вызывает цитолиз клеток с дополнительным поступлением в кровь токсичных компонентов. Холемия и повышение уровня билирубина в крови, воздействие метаболитов на гепатоциты и билиарные канальцы, дефицит желчи в просвете кишечника формируют типичную клиническую картину заболевания и его осложнений.

Классификация

Специалисты в области гастроэнтерологии и гепатологии при систематизации форм внутрипеченочного гестационного холестаза учитывают характер изменения биохимических показателей и степень тяжести заболевания. Более благоприятным в прогностическом плане является парциальный билирубиновый вариант расстройства с нарушением синтеза и секреции преимущественно билирубина при сохранности метаболизма остальных составляющих желчи. При парциальной холеацидной форме холестаза беременных, представляющей наибольшую опасность для женщины и ребенка, нарушена акцепция или секреция желчных кислот при нормальном транспорте других компонентов. Для выбора тактики сопровождения гестации важно учитывать тяжесть заболевания:

  • Легкая степень. Кожный зуд выражен нерезко. Активность трансаминаз повышена в 2-3 раза, увеличено содержание щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Другие клинические и лабораторные признаки расстройства отсутствуют. Риск акушерских осложнений минимален, гестацию можно пролонгировать.
  • Средняя степень. Выраженный зуд кожи. Активность АЛТ, АСТ увеличена в 3-6 раз, повышены концентрации холестерина, ЩФ, ГГТП, нарушены показатели гемостаза. По УЗИ может определяться билиарный сладж. Наиболее частая форма заболевания с возможной фетоплацентарной недостаточностью и задержкой развития плода.
  • Тяжелая степень. Кроме зуда кожи и значительного повышения активности ферментов отмечаются лабораторные признаки нарастающей коагулопатии, клиника гастроэнтерологических нарушений. Из-за высокой вероятности осложненного течения и даже гибели плода беременность рекомендуется прервать досрочно.

Симптомы холестаза беременных

Обычно заболевание возникает на 36-40-й неделях беременности, реже — в конце 2-го триместра. Сначала расстройство проявляется кожной симптоматикой. Беременная испытывает зуд различной интенсивности, от незначительного до мучительного. Зуд первично локализуется в области ладоней, подошв, затем распространяется на спину, живот, другие участки тела, становясь генерализованным. На коже могут выявляться участки экскориаций (расчесов), осложненные вторичным гнойным процессом.

Непостоянный симптом холестаза — желтуха, которая появляется через 1-2 недели после возникновения зудящих ощущений, сопровождается потемнением мочи и осветлением кала. При тяжелом течении отмечаются жалобы на тошноту, отрыжку, изжогу, ухудшение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тупые боли в правом подреберье, редко — рвоту. Беременная становится вялой, апатичной, заторможенной. Заболевание самостоятельно проходит спустя 7-15 дней после родов.

Читайте также:  Что можно кушать после опендиците

Осложнения

Холестаз беременных обычно не служит противопоказанием для продолжения гестации, однако при среднетяжелом и тяжелом течении оказывает на нее неблагоприятное влияние. При длительной холемии резко нарушается энергетический обмен, нарастает гипоксия, возникает цитотоксический эффект, которые приводят к фетоплацентарной недостаточности, задержке развития плода, увеличению перинатальной смертности до 4,7%. При рецидивирующем холестазе антенатальная гибель плода отмечается в 4 раза чаще, чем при нормальной беременности. До 35% родов завершаются рождением недоношенного ребенка с признаками гипоксии.

При холестатической печеночной желтухе беременных в 12-44% случаев наблюдаются преждевременные роды, чаще диагностируется респираторный дистресс-синдром, определяется меконий в околоплодных водах. Из-за недостаточного всасывания витамина К развиваются расстройства гемостаза. В результате возрастает риск акушерских коагулопатических кровотечений, ДВС-синдрома.

Повышена вероятность послеродового эндометрита. Гестационный зуд имеет тенденцию рецидивировать во время следующих беременностей, на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. В отдаленном периоде такие пациентки чаще страдают желчнокаменной болезнью, холециститом, неалкогольными формами гепатитов, циррозом печени, хроническим панкреатитом.

Диагностика

Поскольку зуд и пожелтение кожи выявляются не только при холестазе беременных, но и при ряде кожных, инфекционных, соматических заболеваний, задачей диагностического поиска является исключение признаков, характерных для других расстройств, которые могли возникнуть или обостриться при гестации. Рекомендуемый план обследования пациенток с подозрением на холестаз беременных включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Определение уровня желчных кислот. Исследование считается скрининговым и позволяет обнаружить холестаз на доклиническом этапе у предрасположенных беременных. На фоне общего увеличения концентрации сывороточных желчных кислот повышено содержание холевой кислоты и снижен уровень хенодезоксихолевой.
  • Печеночные пробы. Маркерами внутрипеченочного холестаза являются умеренное увеличение содержания прямого билирубина, α- и β-глобулинов, триглицеридов, β-липопротеидов. Отчетливо повышен холестерин. Уровень альбумина несколько снижен. Отмечается повышение активности ЩФ, ГГГТ, АлТ, АсТ, 5′-нуклеотидазы.
  • Гемостазиограмма. Для среднетяжелого и тяжелого течения заболевания характерны изменения в системе гемостаза с нарастанием АЧТВ и протромбинового времени.
  • УЗИ печени и желчевыводящих путей. Печень беременной имеет нормальные размеры, однородную эхоструктуру. Возможно изменение акустической плотности печеночной ткани, появление билиарного сладжа. Желчный пузырь зачастую увеличен, внутрипеченочные желчные ходы расширены, эхогенность их стенок повышена.

Дифференциальная диагностика.

Гестационный холестаз дифференцируют с другими дерматозами беременных, острым жировым гепатозом при гестации, HELLP-синдромом, поздним гестозом, вирусными гепатитами, желчнокаменной болезнью, лекарственной холестатической желтухой, раком печени, наследственной печеночной патологией (гемохроматозом, болезнью Коновалова-Вильсона, синдромом Байлера) и другими заболеваниями. Исключают инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную инфекцию. По показаниям пациентку консультируют дерматолог, инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог, токсиколог, онколог.

Лечение холестаза беременных

Медикаментозная терапия

При сопровождении женщин с гестационной желтухой предпочтительна выжидательная тактика с тщательным мониторингом лабораторных показателей и состояния плода. Основной терапевтической задачей является устранение симптомов застоя желчи, негативно воздействующих на организм ребенка. Схема медикаментозного лечения зависит от тяжести гестационного холестаза и обычно предполагает назначение таких средств, как:

  • Урсодезоксихолевая кислота. Препарат влияет на ключевые звенья патогенеза и является основным в лечении расстройства. Благодаря высокой гидрофильности эффективно защищает желчные ходы от действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует вывод гепатотоксичных компонентов желчи. Безопасен для плода.
  • Гепатопротекторы и холеретики. Средства, влияющие на состояние клеток печени и выделение желчи, позволяют снизить риск повреждения гепатоцитов, улучшить их функционирование, уменьшить застойные явления в желчевыводящей системе.

При генерализованном зуде, быстром нарастании лабораторных показателей, особенно выявлении высокой холемии, применяют энтеросорбенты, детоксикационную терапию (гемосорбцию, плазмаферез), позволяющие удалить из организма вещества, которые вызывают зудящие ощущения. При всех формах заболевания эффективно использование антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, витамина Е). Возможно назначение антигистаминных средств, смягчающих зуд. Применение системных глюкокортикостероидов ограничено из-за возможного токсического действия на плод.

Диета

Медикаментозную терапию холестаза сочетают с коррекцией диеты. Рекомендовано дополнить рацион беременной белковыми продуктами (курятиной, говядиной, телятиной), пищевыми волокнами, жирорастворимыми витаминами, фолиевой и линолевой кислотами, ограничить употребление жирного, острого, жареного.

Родоразрешение

При легкой и средней тяжести болезни беременность завершается естественными родами в физиологический срок. Если холестаз протекает с интенсивной желтухой, холемия приближается к 40 ммоль/л, существует угроза жизни плода, проводятся досрочные роды на сроке от 36 недель. Кесарево сечение выполняется при угрожающей или начавшейся асфиксии плода, обнаружении других акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход гестации наиболее вероятен при легком и среднетяжелом холестазе беременных. При тяжелом варианте прогноз ухудшается, особенно в случае манифестации расстройства во II триместре. С профилактической целью пациенткам, которые во время предыдущей беременности перенесли холестатическую желтуху, имеют наследственную отягощенность по этому заболеванию или вынашивают несколько плодов, рекомендованы ранняя постановка на учет в женской консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, плановая консультация гастроэнтеролога, скрининговое исследование крови на желчные кислоты.

Источник